Løsemiddelskader i nervesystemet

Illustrasjonsfoto: www.colourbox.no

 

Definisjon på løsemiddelskade

En løsemiddelskade i nervesystemet defineres av de fleste som en objektivt påvisbar skade i det perifere og/eller sentrale nervesystem (polynevropati eller encephalopati), som er av varig karaktér, og som er forårsaket av organiske løsemidler.

 

Hva er organiske løsemidler?

Organiske løsemidler (i dagligtale oftest kalt "løsemidler"), er i hovedsak hydrokarbon-forbindelser, og utgjør en stor gruppe kjemiske stoffer med forskjellig kjemisk oppbygging. Generelt har de organiske løsemidlene to felles egenskaper som gjør dem særlig anvendelige. For det første er de gode fettløsere, og kan på denne måten f.eks. brukes til å fjerne uønsket fett og smuss. For det andre gjelder for de fleste løsemidler at de fordamper lett. Dette gjør løsemidlene særlig praktiske i bruk, i og med at man f.eks. slipper å skylle dem bort når de brukes til rengjøring. Disse to egenskapene medvirker til at organiske løsemidler kan virke negativt på helsen. Fordi de fordamper lett, innåndes de via lungene. De løser seg i fettvev, og blir på den måte distribuert i organismen.

Arbeidstakere som kan utsettes for løsemidler, er de som produserer produkter som inneholder organiske løsemidler, f.eks. innen maling, lakk, plast og petroleumsindustrien. I tillegg kan arbeidstakere eksponeres for organiske løsemidler i manuelt arbeid hvor disse blir brukt, f.eks. ved maling, avfetting, grafisk arbeid, gulvlegging og rensing. Eksempler på organiske løsemidler som er vanlige i bruk vises i tabellen under:

 

 

Løsemiddel

Eksempel på bruksområde

Aceton

Maling- og lakkprodukter, plastproduksjon og avfetting.

Butanol

Maling- og lakkprodukter.

Fremstilling av kunstig lær, film, parfyme, plastprodukter.

Etanol

Produksjon av medikamenter, eksplosiver, plastmaterialer, syntetisk gummi, lakk, lim.

Glykoletere

Plastindustri og ved fremstilling av maling, lakk, såper. Finnes i hydrauliske oljer og i frostvæske.

Metanol

Produksjon av celluloid, filmer, plast, industrifarger, malingsfjernere og frostvæsker. Brukes også som brennstoff.

Metyl-etyl-ketoner

Lim- og lakkprodukter, avfettingsstoffer og rensemidler

Styren

Plastikkproduksjon.

Toluen

Kjemisk industri, gummi- industri, farmasøytisk industri, i maling og lim.

Trykloretylen ("tri")

Plastindustri, avfetting, tynner.

White Spirit

Tynner for maling og lakk. Avfetting og rengjøring.

Xylen

Blekk, gummi, lim, lakk og maling. Vanlig brukt i kjemisk industri.

 

Arbeidstilsynet har en fakta-side om organiske løsemidler, se:

 http://www.arbeidstilsynet.no/fakta.html?tid=78221

 

 Her ser vi en sprøytelakkerer i arbeid – med godt verneutstyr; hudbeskyttelse og åndedrettsvern (Foto: B.E. Moen).

 

 

Dette er en “blandeplass”, der man blander sammen forskjellige malinger, og forbereder arbeidet. Dette er en arbeidsoperasjon som kan gi høy eksponering for kjemiske stoffer som organiske løsemidler, og det er viktig at ventilasjonen er god når man blander stoffer sammen. Denne blandeplassen er godt ventilert med eget avsug (Foto: B.E. Moen).


Forekomst

Pasienter med «løsemiddelskade i nervesystemet» har i flere år vært en av de største gruppene med godkjent yrkessykdom i Norge.  Tilstanden ble kjent i Norge på begynnelsen av åttitallet, og i en periode ble det meldt ca. 200 nye tilfelle årlig til Arbeidstilsynet. Forebyggende tiltak ble satt i verk for å hindre løsemiddeleksponering. Dette har vært vellykket, og i dag er det relativt få pasienter som får denne diagnosen. Antall mistenkte tilfeller som meldes til Arbeidstilsynet ligger nå på ca. 30 per år, men ikke alle disse får denne diagnosen når de er ferdig utredet, så det reelle antallet er lavere.

 

Helseeffekter på nervesystemet

Akutte effekter

Akutte effekter av organiske løsemidler som virker på hjernen har vært kjent i mange hundre år. Lave eller moderate konsentrasjoner av organiske løsemidler kan medføre forbigående symptomer som eufori, irritabilitet, hodepine, svimmelhet, ataksi og søvnighet. Høye konsentrasjoner kan gi bevissthetstap og livstruende respirasjons- og sirkulasjonsforstyrrelser. Akutte effekter er kjent både fra yrkemessig eksponering, og fra sniffing (misbruk) av organiske løsemidler.

 

Kroniske effekter

Man regner med at løsemidler utøver sine kroniske virkninger på nervesystemet først og fremst gjennom sine lipofile egenskaper, men lite er kjent vedrørende stoffenes angrepspunkt og virkningsmekanismer. Hos sniffere av toluen har det vært funnet demyelinisering av hvit substans subkortikalt, men bortsett fra i noen få tilfelle med kraftig karbondisulfideksponering har det ikke latt seg gjøre å påvise nevropatologiske forandringer i CNS i autopsimaterialer fra pasienter med langvarig yrkesmessig eksponering. Også ved andre undersøkelsesmetoder har det vært vanskelig å fastslå objektive funn. Dette, i tillegg til de uspesifikke symptomer som er vanlige ved løsemiddelskade i nervesystemet, har ført til at mange har vært skeptiske til diagnosen. At det en tid nesten utelukkende var i Skandinavia denne lidelsen ble diagnostisert - og til dels overdiagnostisert - ledet da også til begrepet "The Scandinavian Disease".

Det er vanskelig å illustrere «løsemiddelskade i hjernen»; her er et forsøk.(Illustrasjonsfoto: www.colourbox.no)

 

Diagnostikk

Det er ofte vanskelig å skille løsemiddelskade fra andre diffuse og lettere CNS-affeksjoner, fra psykiatriske tilstander, m.v.. For at diagnosen løsemiddelskade i nervesystemet skal kunne stilles må følgende fire kriterier tilfredsstilles: 

 

1. Bekreftet kvantitativ og kvalitativ eksponering for nevrotoksiske organiske løsemidler

2. Klinisk bilde av organisk skade i nervesystemet, i form av

     a) Typiske subjektive symptomer

     b) Objektive funn ved noe av de følgende: Klinisk status, elektroencephalografi (EEG), elektromyografi (EMG) eller nevropsykologisk undersøkelse

3. Pasienten skal ikke ha annen primær somatisk sykdom som fullstendig kan forklare foreliggende symptomer og funn

4. Pasienten skal ikke ha annen psykisk sykdom som fullstendig kan forklare foreliggende symptomer og funn

                        

Eksponering

I tillegg til vanlig anamnese må det også tas opp en grundig yrkesanamnese. Det er viktig å avklare om pasienten har vært utsatt for en løsemiddeleksponering som er tilstrekkelig til at sykdom kan ha oppstått. Man må spørre nøye om hva slags arbeid pasienten har hatt, hva slags kjemiske stoffer han har arbeidet med, og hvor lenge han har arbeidet med disse. Nøyaktig beskrivelse av arbeidsforhold, som ventilasjon og bruk av verneutstyr er nødvendig. Med pasientens tillatelse bør man innhente komparentopplysninger fra f.eks. tidligere bedriftslege, arbeidstilsyn, arbeidsgiver(e) og pasientens kollegaer. Pasientens familie kan også gi nyttige opplysninger vedrørende eksponeringen og også vedrørende andre forhold som er aktuelle. Jevnlig løsemiddeleksponering i yrket gjennom 4 - 8 timer daglig i 10 år anses gjerne å være tilstrekkelig til å gi varig sykdom i nervesystemet. Dette kravet til eksponeringsvarighet ble i sin tid foreslått av finske nevrologer, og brukes hyppig i Norge. Eksponeringsnivået man snakket om i relasjon til dette, var over den tids grenseverdier i arbeidslivet. Regelen bygger imidlertid mer på empiri enn vitenskapelige data, og man må ha i mente at det trolig finnes betydelige individuelle forskjeller i toleranse overfor løsemiddeleksponering. Det bør også nevnes at denne ”tommelfingerregelen” ble etablert på sytti-tallet, da eksponeringsnivåene på arbeidsplassene var betydelig høyere enn hva de er i dag. Det er derfor røster som de siste årene har foreslått at tidsrammen bør økes til 15 år. Det er vanskelig å si hva som er korrekt, men så langt brukes tiårsregelen.

Det er viktig å merke seg at plagene med en løsemiddelskade kommer mens man er i arbeid, ikke mange år etter at eksponeringen har tatt slutt.

 

Undersøkelser

Kronisk løsemiddelskade i nervesystemet utvikler seg i regelen gradvis som følge av lavgradig forgiftning med løsemidler gjennom mange år. I blant har arbeidstakeren opplevd tallrike intoksikasjonsepisoder med hodepine, tretthet, kvalme og rusfornemmelse. Gradvis utvikling av en uttalt tretthet og hodepine er meget vanlig. Etter hvert vedblir hodepinen og trettheten også i helger og ferier, det tilkommer økende problemer med sviktende konsentrasjonsevne, glemsomhet, økt irritabilitet, tiltaksløshet, samt mestringsproblemer i arbeids-situasjonen. Nedstemthet og forskjellige former for angst forekommer ofte. Det er uklart om disse psykiske plagene er en del av selve løsemiddelskaden, eller om disse kommer som en sekundær effekt av at pasienten føler at han/hun kommer til kort i mange situasjoner. Det inntrer gjerne noe bedring, især av hodepinen og trettheten, om pasienten unngår videre løsemiddeleksponering. De øvrige symptomene består ofte og medfører tidvis varig bortfall fra arbeidslivet, men skaden øker ikke på etter at eksponeringen er opphørt.  Betydelige demenssymptomer med tap av sykdomsinnsikt, manglende evne til abstrakt og konstruktiv tenkning, afasi, apraksi eller vrangforestillinger er svært uvanlige.

 Vi må undersøke pasienten nøye for å være sikker på at han/hun ikke har en annen sykdom.  Man skal utføre en klinisk nevrologisk undersøkelse. Denne gir gjerne sparsomme funn hos løsemiddelskadede, oftest i form av lette utfall på prøver for konsentrasjon og umiddelbar hukommelse, evt. lett ustøhet eller ataksi, samt distale refleks- og sensibilitetsutfall som tegn på polynevropati. En generell biokjemisk status hører også med, inkludert thyreoideafunksjonsprøver, vitamin B12, folsyre og Borrelia-antistoffer, igjen for å se etter differensialdiagnoser. Noen av pasientene har polynevropati, og kan ha påvisbar patologi ved nevrografiske og elektromyografiske undersøkelser (ENMG). Det er vanlig med både en aksonal og en demyeliniserende skade. Heller ikke disse funn er patognomoniske for løsemiddelskade.

Elektroencephalografi (EEG)  og cerebral CT og/eller magnettomografi (MR) skal tas. EEG av løsemiddelskadede er normal eller viser svært beskjeden og uspesifikk generalisert dysrytmi. Lett kortikalt eller sentralt substanstap ses av og til ved CT eller MR, men kan også være en normalvariasjon og har lite betydning for diagnostikken eller vurdering av løsemiddelskadens grad.  Infarktforandringer eller andre fokale funn ved cerebral CT eller MR taler for annen etiologi enn løsemiddelskade. Evoked response-undersøkelser er som regel normale hos disse pasientene, spinalvæsken har normalt celletall og normalt eller meget lett forøket spinalprotein. Nevropsykologisk undersøkelse viser avvik, gjerne i form av redusert psykomotorisk tempo, redusert umiddelbar hukommelse og innlæringsevne. Et slikt mønster av avvik anses forenlig med løsemiddelskade, men heller ikke nevropsykologiske undersøkelser kan avdekke utfall som er patognomoniske.

 

Utredningens trinn:

 1. trinn i utredningen: Allmennlege/bedriftslege tar opp anamnese, utfører klinisk undersøkelse og tar blodprøver og urinprøve.

 2. trinn i utredningen: Dersom allmennlge/bedriftslege ikke finner annen årsak til sykdomstilstanden enn løsemiddelpåvirkning, henvises pasienten til nærmeste Arbeidsmedisinske avdelingfor endelig diagnostikk

3. trinn i utredningnen: Arbeidsmedisinsk avdeling tar seg av spesialistundersøkelser og gir konklusjon

 

Den nevropsykologiske undersøkelsen blir ofte et viktig element i diagnostikken og bør fortrinnsvis utføres av en nevropsykolog som har erfaring med utredning av løsemiddelskadede. Nevropsykologiske tester krever at pasienten samarbeider, og dette er undersøkelsesmetoder som har en viss subjektivitet i seg. Likevel ansees nevropsykologisk undersøkelse som et «objektiv undersøkelse» i denne sammenheng. Det er imidlertid viktig å ha en godt kvalifisert nevropsykolog som utfører og tolker undersøkelsene. Det er viktig at psykologen, nevrologen og arbeidsmedisineren ikke stiller sin diagnose alene, men at diagnosen stilles etter en tverrfaglig diskusjon. Mange arbeidsmedisinske avdelinger har rutine for tverrfaglige møter når slike diagnoser skal settes, noe som er en klar fordel.

 

Differensialdiagnoser

Blant de viktigste differensialdiagnoser til løsemiddelskade i CNS er begynnende Alzheimers sykdom, vaskulær encefalopati, alkoholisk encefalopati, intrakraniell tumor, posttraumatisk encefalopati, annen toksisk encefalopati, normaltrykkhydrocephalus, kronisk tretthetssyndrom, depresjon og panikkangst. Tilstander som diabetes melllitus og anemi kan også ligne løsemiddelskader i tidlig stadium, og det er viktig å avkrefte slike diagnoser tidlig.

 

Behandling

Ved mistanke om løsemiddelskade i nervesystemet bør pasienten unngå ytterligere løsemiddeleksponering inntil diagnosen evt. er avkreftet. Dette betyr ikke nødvendigvis at pasienten skal sykmeldes, forutsatt at uheldig eksponering kan unngås. Arbeidsplassen må imidlertid vurderes, og man må sikre seg at ikke uheldig eksponering pågår her. Dette har også betydning for evt. andre arbeidstakere på samme arbeidsplass. Permanent omplassering i arbeidslivet kan bli aktuelt dersom det ikke er mulig å redusere eksponeringen til et akseptabelt nivå. Dessverre har løsemiddelskadede ofte vansker med omskolering og omstilling til annet arbeid.

I Norge skal mistenkt arbeidsrelatert sykdom meldes på eget skjema (nr. 154b) til Direktoratet for arbeidstilsynet, og det gjelder selvsagt også for mistanke om løsemiddelskade. Løsemiddelskade i nervesystemet er godkjent som yrkessykdom i Norge. Dette gir pasientene mulighet for yrkesskadeerstatning.

Kognitiv treningsterapi har vært forsøkt med noe utbytte blant disse pasientene. Opplevelsen av funksjonstap medfører ofte betydelig motløshet, og det er viktig å gi pasienten forståelse av at løsemiddelskade i nervesystemet sjelden eller aldri progredierer etter at eksponeringen er opphørt, samt oppmuntre til en reorientering innenfor de ressurser han fortsatt har i behold. Selv om pasienten må akseptere at enkelte intellektuelle funksjoner vil kunne vedbli å være noe reduserte, bør det også presiseres at mental aktivitet, så vel som fysisk aktivitet og sosial omgang er gunstig.

 

Relevante lovregler

Forskrift om Utførelse av arbeid. Kapittel 2 til 5 i denne forskriften. Her står det om hvordan man skal håndtere kjemiske stoffer på arbeidsplassen. Du kan lese den her:

http://www.arbeidstilsynet.no/forskrift.html?tid=236081

Forskrift om Tiltaks- og grenseverdier. Her kan man finne normer for hvor høy eksponering av forskjellige løsemidler som er tillatt i Norge. Du kan lese den her:

 http://www.arbeidstilsynet.no/forskrift.html?tid=236084

 

Kartlegging

Dersom man skal kartlegge en arbeidsplass med tanke på å vurdere løsemiddeleksponeringen, må man besøke denne arbeidsplassen. Det er viktig at den som gjør dette har kompetanse til å utføre en slik vurdering. I en bedriftshelsetjeneste vil det oftest være en yrkeshygieniker som kan gjøre kartleggingen, men det kan ofte gjøres sammen med lege eller andre i bedriftshelseteamet. Man må finne ut om det er arbeidstakere som er eksponert for kjemiske stoffer, som f.eks. løsemidler. Dette finner man blant annet ut ved å undersøke hva de ansatte gjør, se på bruk av verneutstyr, arbeidsvaner, oppholdstid i eksponeringssoner, ventilasjonen, om prosessene er innebygget, eller om operasjonene er automatisert.

Det er også viktig å finne ut om det er det gjort målinger tidligere, og hva viste de? Er det gjort endringer siden disse målingene ble tatt? Er produksjonsprosessen endret? Er produksjonen økt/redusert? Er noen av kjemikaliene erstattet med andre? Er ventilasjonsforholdene de samme nå som den gang?  

 Etter en slik vurdering kan konklusjonen bli:

  • Forholdene er bra, det er ingen eksponering for helsefarlige forurensninger.
  • Forholdene kan gjøres bedre, f.eks. ved å utbedre ventilasjonen, erstatte noen av de kjemiske stoffene med produkter som er mindre helsefarlige. Målinger bør tas etter at utbedringene er foretatt.
  • Målinger bør tas dersom man føler seg usikker på forholdene.

Dersom man skal utføre målinger av løsemidler i arbeidsatmosfæren, er det viktig at dette utføres av kompetente personer, samt av laboratorier med høy kvalitet. Måleprinsippet er at man f.eks. kan utføre personbårne målinger med lavhastighetspumper. Pumpene pumper luft gjennom et filter av aktivt kull og de organiske løsemidler adsorberes på dette. Kullrørene sendes videre til et laboratorium som kan analysere hvor høy konsentrasjonen har vært i det rommet der målingene er utført og arbeidstakeren har vært.

 

Frisører kan også utsettes for organiske løsemidler (om enn i lave nivå), her er en frisør med en pumpe som samler løsemidler på et kullrør (Foto: B.E. Moen). Denne målingen ble gjort i forbindelse med et forskningsprosjekt og viste at eksponeringen for løsemidler i frisørsalonger er svært, svært lav.

 

Kartlegginger av kjemisk helsefare kan også utføres ved å undersøke eksponerte grupper av de ansatte. Dette skal gjøres regelmessig, og kalles ofte "helseovervåkning". Det finnes forskjellige metoder for dette.  Undersøkelsene skal være basert på intervju og godt kjennskap til arbeidsplassen og foretas av bedriftslege som fortrinnsvis er spesialist i arbeidsmedisin. Som hjelpemiddel for intervju av arbeidstakere kan benyttes et spørreskjema: Ørebroskjemaet om løsemiddelsymptomer, du finner dette her:

http://amv.legehandboka.no/losemiddelskade-vedlegg-3-1-2-892.html

De ansatte skal ha en enkel klinisk undersøkelse som inkluderer undersøkelse av mental status og perifere nerver. Spesielle supplerende undersøkelser og laboratorieundersøkelser er vanligvis ikke aktuelle ved en helseovervåkning av løsemiddeleksponerte.

 

Tiltak

Forebygging av løsemiddelskader kan skje på flere måter. Det er viktig at den ansvarlige for en arbeidsplass der man bruker løsemider har kunnskap om dette. Det er viktig med informasjon og opplæring av ansatte. Det er videre viktig at det blir utført regelmessig kartlegginger på slike arbeidsplasser. Dersom tiltak er nødvendig, kan de utføres på forskjellig vis, her er hovedtypene av tiltak:

  • Substitusjon: Man fjerner løsemidlene og erstatter dem med andre, mindre helsefarlige stoffer.
  • Innkapsling av prosesser som gir eksponering, f.eks. installasjon av lakkbokser for billakkering, slik at andre på verkstedet ikke utsettes for stoffene
  • Ventilasjon
  • Verneutstyr; valg av riktig åndedrettsvern.

 

Du finner en brosjyre om åndedrettsvern her:

http://www.arbeidstilsynet.no/brosjyre.html?tid=78729

 

Her er en sprøytemaler som bruker åndedrettsvern i form av kullfiltermaske. (Illustrasjonsfoto: www.colourbox.no)

 

 

Her er en arbeidstaker som lakker inni en lakkeringsboks. Selv om ventilasjonen her er spesielt god, bruker han åndedrettsvern, hansker og kjeledress for å beskytte seg mot de kjemiske stoffene (Foto: B.E. Moen).